MODELO DE SOLICITUD DE
DICTAMEN MÉDICO LEGAL VALORACIÓN PSICOLÓGICA
Fecha de solicitud____/____/______
D M A
A: Instituto de Medicina Legal
Atención: Clínica Forense
Por este medio se solicita dictamen médico-legal en la persona
identificada como:
de sexo _________________________
y edad referida de _______________ años, en
calidad de:
(hecho que se investiga)
Se solicita determinar:
• Funciones intelectuales (pensamiento, inteligencia).
• Funciones afectivas (sentimientos).
• Funciones de la voluntad (actuación, comportamiento).
Nombre, cargo, firma y sello del solicitante:
______________________________________________________________________
Teléfono_________________ Fax _______________ Correo E.
__________________
Enviar el resultado
a:_____________________________________________________
Entregado por:__________________________________________________________
Recibido por:___________________________________________________________
Fecha y hora de recibido:__________________________________________________
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